疾病概述

• 是一组以中轴关节及其周围组织慢性进展性炎症为特征的疾病，早期症状无特异性，易漏诊、误诊、延迟诊断，晚期可致脊柱或受累关节强直畸形，造成终身残疾
• 属于脊柱关节炎（SpA）亚型，包括强直性脊柱炎（放射学阳性ax-SpA，X线符合纽约改良标准：双侧2～4级或单侧3～4级骶髂关节炎）、放射学阴性中轴型脊柱关节炎（nr-axSpA，无上述X线改变）
• 我国脊柱关节炎整体患病率约1%，除中轴关节炎症外，还可出现非对称性下肢大关节受累、指/趾炎、附着点炎等表现

诊断

诊断要点

• 适用人群：慢性腰背痛≥3个月、且年龄≤45岁的人群
• 诊断依据：同时存在骶髂关节影像学改变，或HLA-B27阳性加1个以上SpA特征；或HLA-B27阳性加2个以上SpA特征
• SpA特征包括炎性腰背痛、外周关节炎、指/趾炎、附着点炎、脊柱关节炎家族史、非甾体类药物有效、虹膜睫状体炎、银屑病、炎症性肠病、HLA-B27阳性、C反应蛋白升高

相关检查推荐

• 有条件推荐对疑似ax-SpA的高危人群，早期进行HLA-B27基因分型筛查
• 有条件推荐骶髂关节核磁检查联合HLA-B27基因亚型检测，提高ax-SpA早期诊断率
• 有条件推荐对ax-SpA患者进行HLA-B27基因亚型筛查，用于预测临床特征、评估疾病风险、拟定治疗方案
• 有条件推荐采用分子生物学方法分析HLA-B27基因亚型，提高检测准确性

治疗

总体目标

• 降低疾病活动度，使关节炎、指/趾炎、附着点炎、中轴性症状及关节外表现达到临床缓解或疾病不活动状态

非手术治疗

非药物治疗

• 内容包括病情及防治知识宣教、物理治疗、功能康复锻炼，需根据患者病情及病程制定个体化方案，包含肌肉骨骼及关节拉伸、强化和姿势训练，深呼吸、脊柱伸展及活动度练习、有氧运动，鼓励患者戒烟
• 强烈推荐物理治疗优于不进行物理治疗
• 有条件推荐主动物理治疗（监督下运动）而非被动物理治疗（按摩、超声、热疗）
• 有条件推荐在地面进行物理治疗优于在水中进行物理治疗

非甾体类抗炎药（NSAIDs）

• 成人活动性ax-SpA强烈建议使用NSAIDs，首先给予最低有效剂量，定期临床评估；有消化道病史或高危患者需同时使用胃黏膜保护剂；疗效不明显且无不良反应者可适当加大剂量
• 一种NSAIDs用至最大耐受剂量2周后疼痛无明显缓解，可换用另一种NSAIDs
• 药物选择基于患者既往NSAIDs使用史、不良反应危险因素、合并症，不推荐特定NSAIDs作为首选
• NSAIDs禁忌或耐受性差的患者，可考虑使用阿片类等其他镇痛药物控制疼痛
• 活动性ax-SpA患者推荐持续使用NSAIDs，稳定期患者推荐按需使用
• NSAIDs减量或停药后症状复发，建议继续使用原剂量控制病情

改善病情抗风湿类药物（DMARDs）

• 合并外周关节炎、银屑病型SpA、虹膜睫状体炎、炎症性肠病的患者推荐使用
• 经NSAIDs治疗后仍处于活动期的ax-SpA患者，有条件推荐使用柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤等，可与NSAIDs联合使用，使用3个月效果不明显可考虑使用生物型DMARDs
• 多数ax-SpA患者不主张常规应用DMARDs

皮质类固醇药物

• 不推荐长期大量使用全身性皮质类固醇治疗ax-SpA
• 经NSAIDs治疗后仍存在单纯活动性骶髂关节炎、活动性附着点炎、活动性外周关节炎，有条件推荐局部注射糖皮质激素，避免在跟腱、髌骨和股四头肌肌腱周围注射

肿瘤坏死因子拮抗剂（TNFi）

• 用药指征：经至少2种NSAIDs治疗4周后仍处于活动期，且具备CRP升高、MRI炎症表现、骶髂关节炎放射学证据三者之一的患者，强烈推荐使用TNFi
• 用药选择：不推荐特定TNFi作为首选；不推荐合用小剂量甲氨蝶呤减少药物抵抗；合并复发性葡萄膜炎或活动性炎症性肠病患者，优先推荐单抗类TNFi
• 疗效不佳调整方案：
  • 一种TNFi原发失效，有条件推荐使用IL-17抑制剂优于换用另一种TNFi
  • 一种TNFi继发失效，有条件推荐换用另外一种TNFi优于非TNFi
  • 使用一种TNFi仍处于疾病活动期，不推荐更换为该TNFi的生物类似物，有条件推荐换用其他生物制剂优于加用柳氮磺吡啶或甲氨蝶呤
• nr-axSpA稳定期患者用药：
  • 正在接受TNFi和NSAIDs/传统DMARDs治疗者，有条件推荐继续单独使用TNFi，避免联合用药
  • 不推荐停用生物制剂，不推荐将生物制剂减量作为标准流程
  • 某种TNFi有效，强烈推荐继续使用该药物，避免替换为其生物类似物
• 特殊人群用药：
  • 妊娠期、哺乳期用药参考英国风湿病学会相关指南，妊娠30周后建议停药，婴儿出生6个月内不应接种活病毒疫苗
  • 慢性下肢溃疡、过去12月患原发性化脓性关节炎/假体周围感染、持续性或复发性肺部感染、长期留置导尿管者禁用；急性感染期推迟使用
  • 结核高危患者需先筛查，潜伏性结核、陈旧性结核患者使用TNFi需先行预防性抗结核治疗，依那西普结核风险低于单抗类TNFi
  • 乙肝患者使用TNFi需同时行抗病毒预防治疗，定期检测乙肝DNA病毒量
  • 伴有狼疮、多发性硬化症或疑似患者，伴有恶性肿瘤及恶性肿瘤前期患者慎用
• 疗效评估：治疗12周后评估，ASDAS下降值≥1.1分视为有效，可继续使用；ASDAS≥2.1分考虑更换其他TNFi或IL-17抑制剂
• 减停药建议：疾病持续缓解≥6个月（疼痛缓解、炎症指标正常、放射学无进展、ASDAS<1.3分）可考虑减量，不建议停药；减量过程中每12周评估1次，疾病复发则恢复原始剂量

白介素17抑制剂（IL-17i）

• 与TNFi同为一线生物制剂，伴有银屑病的ax-SpA患者优先推荐使用
• 经NSAIDs治疗后仍处于活动期患者，有条件推荐使用IL-17i优于不使用
• 经NSAIDs治疗后仍处于活动期且存在TNFi使用禁忌的患者，有条件推荐使用IL-17i优于柳氮磺砒啶、甲氨蝶呤或者托法替布
• 有效标准和使用相关问题与TNFi相同

酪氨酸激酶抑制剂（JAKi）

• 托法替布可通过抑制JAK1/JAK3通路减少炎症因子产生，成人AS患者应用后12周临床及MRI结果可获益，暂未在nr-axSpA中开展研究
• 经NSAIDs治疗后仍活动的ax-SpA患者，有条件推荐使用
• 用药前需评估恶性肿瘤、憩室炎、血栓栓塞病史，重点询问合并用药情况，年龄、糖尿病、慢性呼吸系统疾病、糖皮质激素使用、近期严重感染会增加不良反应风险

抗生素

• 合并反应性关节炎的ax-SpA患者，有明确微生物学证据时，可考虑使用有效抗生素长期（4周及以上）治疗，防治胃肠道或泌尿生殖系统感染诱发的反应性关节炎

手术治疗

总体原则

• 适用于严重脊柱、髋关节畸形，功能受限或畸形显著影响生活质量，充分非手术治疗无效的患者
• 手术目的为缓解疼痛、改善畸形强直、提升生活质量，无法治愈疾病，术后仍需规范非手术治疗
• 术式包括颈胸段矫形、胸腰段矫形、关节置换术

颈胸段矫形手术

• 适应证：平视功能严重受限；日常生活能力严重受限；颈部严重疼痛；伴神经功能损害；患者有矫形意愿且能接受手术风险；胸腰椎截骨术后平视功能仍受限；术后颈胸段近端交界性后凸畸形需再次手术
• 禁忌证：合并严重系统性疾病；心、肺、肝、肾等脏器功能差、高龄无法耐受手术；AS处于强烈炎症活动期；患者无法接受手术风险

胸腰段矫形手术

• 适应证：矢状面失衡伴持续性疼痛性脊椎炎，保守治疗无效；髋关节过伸功能良好，后凸畸形进展致躯干前倾；后凸畸形＞50°；功能受损、严重进展性胸椎后凸畸形伴平视能力丧失，产生社会心理影响
• 禁忌证：合并严重系统性疾病；心、肺、肝、肾等脏器功能差、高龄无法耐受手术；AS处于强烈炎症活动期

髋关节置换手术

• 适应证：顽固性持续性髋关节痛，药物治疗无效；髋关节强直于非功能位、功能障碍或重度畸形，影响工作生活；BASRI-hip分级提示髋关节累及3～4级；符合以上情况不受年龄限制
• 禁忌证：存在急性炎症病变或髋部感染灶；伴严重髋部神经性病变；重要脏器疾病未有效控制；伴精神心理疾病无法配合治疗；伴下肢严重血管性疾病；伴严重血液性疾病

手术时机

• 优先选择疾病缓解期手术，降低植入物松动、感染等并发症风险，活动期手术效果不佳

手术部位优先度

• 总体原则：优先处理畸形最重、对功能影响最大的部位
• 有条件推荐先脊柱截骨、后髋关节置换，可获得更好的脊柱-骨盆矢状面平衡及远期效果
• 严重“折刀”畸形无法摆放俯卧位者，有条件推荐先行髋关节置换再行脊柱截骨矫形
• 颈胸段侧后凸为主要畸形者，有条件推荐先颈胸段截骨、后腰椎截骨
• 以平视功能障碍为主的颈胸段合并胸腰椎后凸畸形者，有条件推荐先腰椎截骨、后颈椎截骨

围术期药物管理

• NSAIDs：传统NSAIDs术前停用5个半衰期，术后48h恢复；阿司匹林除颅内、眼底、前列腺手术需术前停用7d，其他手术可不停用；选择性Cox-2抑制剂围术期无需停用
• 传统DMARDs：甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、来氟米特、羟氯喹围手术期可继续使用
• 糖皮质激素：有条件推荐继续术前剂量，无需使用超生理剂量的应激剂量
• TNF抑制剂：术前需停用，国内推荐停用2个半衰期，国外指南推荐按用药周期停药
• IL-17抑制剂：围术期管理同TNF抑制剂，推荐术前停药，手术安排在最后一次用药周期结束
• JAKi：接受THA或TKA的患者，有条件推荐术前3d暂停托法替布等，有感染史或人工关节感染史者延长停药时间
• 生物制剂重启时机：伤口愈合良好（通常术后14d左右）、缝线/皮钉全部拆除，无水肿、红斑、渗出，无非手术部位感染证据时可恢复使用

术后康复

• 重点为提高肌肉力量、改善关节活动、控制疼痛、提升运动感觉协调能力，提倡早期主动康复训练

疾病活动度评估及影像学检查

• 有条件推荐定期监测ESR及CRP
• 活动性AS有条件推荐采用医生治疗评估，不推荐将ASDAS＜1.3（或2.1）作为达标治疗标准
• 使用生物制剂且疾病活动度不明确者，有条件推荐行骶髂关节MRI评估疾病活动度
• 疾病稳定期不推荐行骶髂关节MRI确认疾病不活动
• 活动期或稳定期nr-axSpA患者，不推荐将定期骶髂关节X线检查作为标准流程
• 管理中需注意预防心血管疾病、骨质疏松症等共病